Prise en charge par la CNS – «Le nombre de demandes n'a cessé de croître»
Publié

Prise en charge par la CNS«Le nombre de demandes n'a cessé de croître»

LUXEMBOURG - Face à la hausse des demandes de prise en charge des actes de chirurgie esthétique, la CNS a serré la vis. Depuis 2012, les conditions de remboursement sont plus strictes.

La Caisse nationale de santé a, en 2013, décidé d’inscrire des critères de prise en charge objectifs et vérifiables dans les statuts concernant la chirurgie esthétique.

La Caisse nationale de santé a, en 2013, décidé d’inscrire des critères de prise en charge objectifs et vérifiables dans les statuts concernant la chirurgie esthétique.

AFP

Faire augmenter la taille de ses seins ou diminuer la taille de son nez, est-ce vraiment utile ou juste futile? Voilà la question que doit régulièrement se poser la Caisse nationale de santé lorsque des demandes de prise en charge de chirurgie esthétique lui sont envoyées. Selon Romain Schneider, ministre de la Sécurité sociale, il n'était pas toujours facile de répondre à cette question avant 2012. Et le patient était souvent gagnant. «Pendant quelques années, le Contrôle médical de la sécurité sociale (CMSS), faute de critères objectifs et vérifiables, a adopté une approche "large". Dans de nombreux cas, il a simplement cédé aux sollicitations des assurés», explique-t-il dans une réponse parlementaire.

Or, «le nombre de demandes de prise en charge des actes de chirurgie esthétique n'a cessé de croître». Le ministère a donc décidé de légiférer en rendant les critères plus stricts. Et effectivement, les chiffres ne mentent pas. Entre 2011 et 2012, les demandes introduites auprès du CMSS en vue de la prise en charge d'une lipectomie* ont augmenté de 40% (passant de 270 à 377). Durant la même période, les demandes de prise en charge de chirurgie mammaire ont augmenté de 84% (66 demandes à 158) et de 152% pour la rhinoplastie (23 à 59).

«Il n’était pas facile pour la CNS d’obtenir gain de cause»

À partir de 2012, le Contrôle médical s’est donc donné une ligne de conduite et des critères d’appréciation. Conséquence: le nombre d’interventions prises en charge par l’assurance maladie a chuté et surtout le nombre de demandes s'est visiblement réduit à partir de 2013. Cette année-là, 345 demandes de lipectomies ont été introduites auprès du CMSS (contre 377 l'année d'avant) tandis que les demandes pour les chirurgies mammaires sont passées de 158 à 121.

Mais les premières mesures de 2012 n'ont pas eu que des effets bénéfiques. «Des assurés dont les demandes d’autorisation ont été refusées ont entrepris des recours devant les juridictions sociales. Et, faute de critères vérifiables au préalable, il n’était pas facile pour la CNS d’obtenir gain de cause», explique le ministère de la Sécurité sociale, contacté par L'essentiel. La CNS a donc encore une fois serré la vis, et en 2013 elle a décidé d’inscrire des critères de prise en charge objectifs et vérifiables dans les statuts.

Des mesures d’économies «nécessaires»

Les critères d'appréciation sont donc désormais prédéterminés et connus par les prestataires et les assurés. Le CMSS n'a plus de pouvoir discrétionnaire d'appréciation et, selon le ministre «se trouve moins souvent que dans le passé confronté à des discussions pénibles et fâcheuses avec des patients qui se voient refuser la prise en charge par l'assurance maladie pour des prestations qu'ils estiment indispensables».

«Ces mesures ne s'inscrivent pas de façon directe dans le cadre de mesures d'économie, toujours est-il qu'elles sont nécessaires pour que l'assurance maladie reste capable d'assurer à moyen terme l'accès de tous aux soins de santé nécessaires», se justifie Romain Schneider. Selon lui, «il faut que les moyens financiers disponibles soient destinés aux seules prestations utiles et nécessaires et soient répartis de façon juste, équitable et objective».

* NDLR: La lipectomie des bras, du ventre ou des cuisses consiste à enlever l'excédent de peau et de graisse afin de retendre les tissus.

(FR/L'essentiel)

Des exemples de chirurgie esthétique utiles

La chirurgie esthétique sert aussi à reconstruire. Elle vient, par exemple, au secours des femmes qui ont subi une ablation des seins à la suite d'un cancer et de tous ceux qui ont subi des accidents. La chirurgie peut également permettre de corriger une malformation. Une rhinoplastie peut être nécessaire après s'être cassé le nez. Pour des raisons esthétiques mais aussi fonctionnelles (nez bouché, gêne pour respirer).

Ton opinion